寄付申込書
平成 年 月 日
守山市長 様
住 所：（〒 ）
氏 名：
※団体にあっては、その名称および代表者の氏名
電話番号：
「ふるさと守山応援寄付条例」による守山市への寄付を次のとおり申し込みます。
１ −金 円也
２ 寄付金の使途の指定内訳
事業の種類 | 寄付金額 |
| (1) ほたるの住むまち守山の環境づくりに関する事業 | 円 |
| (2) 安全安心への取組みに関する事業 | 円 |
| (3) 次世代支援およびたくましいひとづくりに関する事業 | 円 |
| (4) 地域活力の創造に関する事業 | 円 |
| (5) 歴史および文化の振興に関する事業 | 円 |
| (6) その他この条例の目的を達成するために市長が必要と認める事業 | 円 |
備考
１ 寄付金は、合計5,000円以上とします。
２ 上記のうちから事業を指定し、寄付金額を記入してください。複数の事業を選択することもできます。
３ 事業の指定がないときは、「(6) その他この条例の目的を達成するために市長が必要と認める事業」に充てさせていただきます。
３ 寄付金の納付方法（希望する項目の「選択欄」に〇を記入をしてください。）
選択 | 納付方法 | 払込手数料等の負担の有無 | 納付窓口 | 備 考 |
 | 市指定の納付書による金融機関からの払込 | 無 | ※下記参照 | |
| 郵便局およびゆうちょ銀行からの払込 | 無 | 郵便局・ ゆうちょ銀行 | |
| 口座振込 | 有 | 各金融機関 | 後日、振込先の口座番号等をお知らせします。 |
| 現金書留による払込 | 有 | | |
| 本市窓口（総務課）への現金持参による払込 | 無 | | |
※滋賀銀行、びわこ銀行、滋賀中央信用金庫、おうみ冨士農業協同組合、滋賀県信用組合、京都信用金庫、
滋賀県民信用組合、 三菱東京ＵＦＪ銀行、近畿労働金庫
以上の各金融機関の本店・支店および出張所
４ 寄付の公表の取り扱いについて（該当箇所に〇をつけてください。）
氏名（団体名） 公表する 公表しない
住所（市区町村名まで） 公表する 公表しない
寄付額について 公表する 公表しない
★お申込みについては、下記の添付ファイルをご利用ください。
ＰＤＦ版 ＷＯＲＤ版
